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保险中常见的理赔名词解释|泰讲堂

加入收藏 时间:2019-09-24 09:07:00 来源: 点击: 评论:0发表评论
    保险中常见的理赔名词解释

    保险公司的理赔人员在收到客户的理赔资料时,会解释一些客户或代理人不太清楚的词语。那保险合同中都有哪些常见的理赔词语呢?现在我们来总结一下这些词语,以方便客户和代理人更加深刻地理解保险合同。
01
意外伤害事故

    指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。  
猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
02
猝死

    世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”临床上将猝死分为两大类,即心源性猝死和非心源性猝死。
保险条款中对猝死的定义:猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
03
等待期

    等待期是指从合同生效日算起的一段时间内,如果被保险人患病,保险公司不承担保险责任。大部分健康类保险(如重疾险或医疗险等)都有等待期的规定,一般为90—180天。具体天数规定详见保险条款。
04
宽限期

   如果投保人到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故,保险公司仍承担保险责任,但在给付保险金时会扣除掉投保人欠交的保险费。
如果投保人在宽限期内未交纳保险费,则合同自宽限期满日的24时起效力中止。在合同效力中止期间,保险公司不承担保险责任。
05
既往症及如实告知

    既往症:指在保险合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。
在投保时,保险公司会就被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。如实告知应当是以文字的形式进行书面告知。未书面告知的既往症通常是保险条款的责任免除范围。
06
死亡证明材料

    是指国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明。若非上述机构出具的死亡证明(如村委会/居委会),则须同时提供合法有效的户籍注销证明。
07
私家车

     私家车是指符合汽车分类国家标准(GB/T3730.1-2001)中的乘用车定义,主要用于载运乘客及其随身行李或者临时物品,包括驾驶员座位在内最多不超过9 个座位,车主为自然人且登记的使用性质为非营业性运输(非营运)的汽车。上述汽车如从事以牟利为目的旅客运输、货物运输行为,则不属于私家车范畴。
(常见纠纷:轻型货车、客货两用车等因为不属于乘用车,所以也不属于私家车。不管是营运还是非营运)
08
先天性畸形

    先天性疾病、先天性畸形是指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
    先天性畸形(以世界卫生组织频布的《疾病和有关健康问题和国际统计分类(ICD-10)》为准。ICD-10分类中以“Q”开头的疾病均属于先天性畸形。
09
同一次住院

与前次住院原因相同,且前次出院与下次入院间隔未超过 30 日的再次住院视为同一次住院。
10
永久不可逆

   指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
11
身故保险金受益人

   当被保险人身故时,由身故保险金受益人领取身故保险金。如果保险合同中没有指定受益人,则身故保险金作为被保险人的遗产按《中华人民共和国继承法》的规定处理。
12
酒后驾驶

    指经检测或者鉴定,发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,保险公司根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。
13
无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一:
(1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
(2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;
(5)驾驶证已过有效期的。
14
无合法有效行驶证

       指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
(2) 机动车行驶证被依法注销登记的;
(3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
15
职业或工种变更

    当被保险人变更其职业或者工种时,投保人应于10 日内以书面形式通知保险公司。
对于保费与职业类别密切相关的险种,如果被保险人的职业危险程度增加而未通知保险公司而发生保险事故的,保险公司会按照实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。如果被保险人职业或者工种变更之后属于拒保范围的,保险公司不承担给付保险金责任。所以保险客户为了自身权益,在职业发生变化时要及时书面通知保险公司。
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